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Die Arthroskopie der Schulter ist eine bewährte Technik in der Orthopädie und eine der Grundlagen der Sportmedizin. Die Grundlagen der Schulterarthroskopie wurden bereits in den 1980ern gelegt, und es gibt ein Reihe prominenter Schweizer Namen in der Entwicklung der verschiedenen Techniken.

In den 1990ern wurde viel Wissenschaft betrieben, um zu sehen ob mit arthroskopischen Eingriffen die gleichen Erfolge erzielt werden können wie mit den offenen Methoden. Zum Ende des letzten Jahrtausends häuften sich die Daten, dass durch Schlüssellochchirurgie sogar bessere Ergebnisse erzielt werden als durch die offene OP!

Heute kann praktisch die komplette Palette der Behandlungen der Schulter minimal-invasiv durch 2 oder 3 kleine Löcher abgedeckt werden - vom einfachen "Durchputzen" bis hin zur Frakturverschraubung. Obwohl es noch immer gute Indikationen für die offenen Operationen gibt, profitieren die meisten Patienten durch das gewebeschonende, arthroskopische Operieren.

Vorbereitung

 

Die Arthroskopie der Schulter ist ein minimal invasiver und sehr benigner Eingriff. Die Vorbereitung ist dementsprechend einfach.

 

Eine internistische Freigabe zur Operation wird mit dem Hausart und Narkosearzt besprochen. Blutverdünnende Medikamente müssen rund um die Operation in Art und Dosierung angepasst werden, Aspirin kann belassen werden. Auch andere Medikamente wie Blutdruck- oder Cholesterinsenker oder Mediakamente gegen Diabetes können weiter genommen werden. Immunmodulierende Medikament oder Kortisonpräparate müssen vor dem Eingriff abgestimmt werden.

 

Es ist wichtig, dass die Haut an Schulter und Achsel zum Zeitpunkt der Operation intakt ist. Abschürfungen, blutende Kratzer oder Pustelchen sind oft bakteriell besiedelt. An der Hautoberfläche kann der Körper damit gut fertig werden. Wenn diese Bakterien jedoch ins Gelenk kommen (zum Beispiel entlang der Kanäle für die arthroskopischen Instrumente) kann eine schwere Gelenksinfektion entstehen. Diese sind schwierig und langwierig zu behandeln und das Gelenk trägt auch in den besten Fällen deutliche Schäden davon.

 

Vor der Operation sind am ganzen Körper Schmuck und Piercings zu entfernen, da während der Operation Strom zur Blutsstillung eingesetzt werden kann. Wenn diese Stromflüsse auf metallhältigen Schmuck oder Piercings treffen, kann es zu Verbrennungen kommen. Implantate (Prothesen, Kronen, Zahnersatz, Stents) mit Metallgehalt machen keinen Probleme. Da es postoperativ an beiden Armen durch die Operation und Lagerung zu Schwellungen kommen kann sollten auch Ringe und Armbänder oder – reifen an beiden Armen entfernt werden.

 

Die Schulter und Achsel werden unmittelbar vor der Desinfektion im sterilen Operationssaal rasiert oder enthaart um eine bakterielle Besiedlung zu vermeiden. Sie selbst müssen hier nichts tun.

 

Wichtig ist jedoch die Markierung des zu operierenden Arms. Seitenverwechslungen sind heute sehr selten, aber es empfiehlt sich, dass man als PatientIn selbst mit wasserfestem Stift ein Kreuz auf den richtigen Arm macht. Das Kreuz sollte ein oder zwei Handbreit ober- oder unterhalb der Schulter liegen, aber nicht im Operationsgebiet selbst.

 

 

Lagerung

 

Die Lagerung erfolgt nach erfolgter Narkose. Die Schulterarthroskopie kann entweder in Seitenlagerung oder sitzend (Beach Chair) durchgeführt werden.

 

Bei der Seitenlagerung (Bild am Seitenanfang) liegen Sie auf der „guten Seite“ und der betroffene Arm ist oben. Direkt vor Ihnen ist ein Bügel über den der Arm frei hängen montiert wird (mit ca. 3-5 kg Zug). Kopf, Hüften, Knie und Füße werden weich gepolstert um Druckstellen zu vermeiden. Im Prinzip wie daheim im Bett. Danach wird der gesamte Arm desinfiziert und mit mehreren Lagen steriler Tücher abgedeckt, sodass nur noch die Schulter selbst frei ist.  

Bei der Beach Chair Lagerung sitzen Sie wie in einem Liegestuhl. Der Arm wird durch einen Apparat gestützt. Desinfektion und Abdeckung sind analog zur Seitenlagerung.

Die beiden Methoden sind weitgehend identisch für den Eingriff, aber es gibt einige subtile Unterschiede, die sich der erfahrene Operateur zur Optimierung des Ergebnis zu Nutze machen kann.

Narkose

 

Die Details der Narkose werden mit dem oder der AnäthesistIn besprochen. Eine Schulterarthroskopie kann sowohl in Vollnarkose als auch in Regionalnarkose durchgeführt werden. Zusätzlich kann ein Nervenblock oder Schmerzkatheter zur Anwendung kommen. Die Vollnarkose ist mit moderner Technik ein minimaler Eingriff in die Biologie Ihres Körpers und kann auch bei den allerjüngsten Patienten ohne besonders Risiko erfolgen. Aus mehreren Gründen ist sie bei der Arthroskopie die bevorzugte Narkoseart. So ist die Notwendigkeit während der gesamten Operation vollkommen still zu liegen offensichtlich. In Vollnarkose ist das kein Problem, in Regionalanästhesie kann das unangenehm sein. Weiters liegt die sterile Abdeckung unmittelbar auf Kopf und Gesicht des oder der PatientIn, was auch bei Menschen ohne Platzangst unangenehm ist.

 

Bei der Regionalnarkose wird das Nervengeflecht, das den Arm versorgt, durch eine Spritze am Hals gelähmt, ähnlich wie beim Zahnarzt. Ultraschall wird eingesetzt um die Zielgenauigkeit zu erhöhen. Da aber alle Nerven gelähmt werden, sind nicht nur Schmerzen, sondern auch Sensibilität und Motorik ausgeschaltet. Durch die unmittelbare Nähe anderer Nerven kann es auch zu Heiserkeit, Doppelbildern oder einem hängenden Mundwinkel kommen. Diese Nebeneffekte verschwinden wenn die Wirkung des Medikaments abgeklungen ist.

 

Bei besonders komplexen oder schmerzhaften Eingriffen kann eine Regionalnarkose auch mit einer Vollnarkose kombiniert werden. Das kann als einmaliger Nervenblock, mit Wirkung von circa 8-12h, geschehen, oder mittels der Anlage eines Katheters, der kontinuierlich Schmerzmittel abgibt und mehrere Tage genutzt wird.

 

Instrumente und Technik

 

Für die Schulterarthroskopie stehen mehrere Instrumente zur Verfügung. Beim Erwachsenen verwende ich ein Arthroskop mit 4mm Durchmesser, bei Kindern oder besonders feinen PatientInnen 2.4mm Durchmesser. Alle andere Instrumente sind an die Größen dieser Arthroskope angepasst und haben einen Durchmesser zwischen 1.2 und 4 mm.

 

Als erster Schritt wird die Schulter mit steriler Flüssigkeit gefüllt, um Platz zu schaffen. Danach wird an genau definierten Stellen nur durch die Haut gestochen. Entsprechend der Dehnbarkeit der Haut und der Größe der Instrumente reicht ein Loch von 2-3 mm. Durch dieses Loch, auch „Arthroskopieportal“ genannt, werden mit stumpfen Instrumenten die tiefen Gewebe vorsichtig auseinandergedrängt, um Verletzungen von Nerven oder Gefäßen zu vermeiden. Dadurch gelangt man schließlich ins Gelenk selber.

 

Bei einem kombinierten Eingriff mit einem arthroskopischen und offenen Teil wird zuerst die Arthroskopie durchgeführt. Danach wird die Flüssigkeit aus dem Gelenk abgezogen und ein Hautschnitt durch Vergrößern eines Arthroskopieportals angelegt.

 

Risiken

 

Jede Operation ist mit dem Risiko für Komplikationen behaftet. Die meisten Komplikationen können durch Umsicht, Sorgfalt und ausreichende Erfahrung vermieden werden. Ein Restrisiko bleibt jedoch immer. Alle Risiken werden im Aufklärungsgespräch vor der Operation besprochen und sind im Aufklärungsbogen aufgelistet.

 

Die allgemeinen Risiken einer Schulteroperation sind die gleichen, wie bei jedem anderen Eingriff auch. Die wichtigsten sollen hier kurz angeführt werden. Die gefürchteste Komplikation ist eine bakterielle Infektion des Gelenks. Das Risiko einer solchen Infektion ist sehr klein, unter einem Promille, da das Operationsgebiet gründlich gereinigt, eine präoperative Antibiose geben und das Gelenk selber währen der Operation durch mehrere Liter Flüssigkeit durchspült wird. Eine andere mögliche Komplikation ist ein Weichteilinfekt der Haut, oder ein verzögerte Wundheilung und unschöne Narbe. Verletzungen von Gefäßen können zu unschönen Hämatomen führen. Diese bilden sich jedoch von selbst zurück. Solche Blutergüsse können aber Funktion und Beweglichkeit einschränken, und dadurch die Rehabilitation nach der Operation leicht verzögern. Eine weitere Komplikation ist postoperativer Schmerz. Die ersten Tage nach der Operation sind naturgemäß schmerzhaft, aber diese Schmerzen sollten durch adäquate Schmerzmedikation toleriert werden können. In sehr seltenen Fällen kann es jedoch zu einer Entgleisung der körpereigenen Schmerzantwort kommen, die einer eigenen Behandlung bedarf. 

 

Postoperative Phase

 

In den ersten Tagen nach der Operation kann aus den Arthroskopieportalen Flüssigkeit austreten. Durch geringe Blutbeimengungen von nur einigen Tropfen kann das recht erschreckend aussehen, ist aber vollkommen normal. Wichtig während dieser Phase ist es strenge Sterilität zu wahren, da nicht nur Flüssigkeit aus, sondern über den gleichen Weg auch Bakterien in die Wunde gelangen können. 

 

Die Portale verheilen in knapp 10 bis 14 Tagen. Eine Nahtentfernung ist in den meisten Fällen nicht notwendig, da ich fast immer ein selbstauflösendes Nahtmaterial verwende. Ausnahmen sind Eingriffe bei Infekten. Wenn die Wunden ganz verheilt sind, kann der Arm wieder unter Wasser getaucht werden. Bei einfachen Eingriffen kann ab diesem Zeitpunkt auch wieder über Belastung gesprochen werden.

 

Für die meisten Eingriffe reicht eine einfache Schlinge nach der Operation zur Ruhigstellung. Ellbogen und Handgelenk dürfen und sollen aber trotzdem bewegt werden!

 

Als meinE PatientIn bekommen Sie zusätzlich zu Ihren Austrittspapieren auch eine postoperative Wegleitung mit wichtigen Infos zu Wundpflege, Schmerzmittel, Physiotherapie und Vorgehen sowie Kontakten für Notfälle.

Schulterarthroskopie